کمک هزینه تامین اجتماعی برای بیماری و سوانح موارد مختلفی را در بر می‌گیرد. این موارد شامل جبران هزینه‌های درمان داخل تعهدات سازمان تامین اجتماعی و همچنین برخی از موارد خارج از تعهد (هزینه‌های اروتز و پروتز) می‌شود. همچنین غرامت نقص عضو و غرامت دستمزد ایام بیماری افراد بیمه‌شده از جمله موارد دیگر است.
کمک هزینه تامین اجتماعی برای غرامت نقص عضو
چنانچه فرد بیمه پرداز تامین اجتماعی بدلیل حادثه ناشی از کار، با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد و درجه از کارافتادگی به تشخیص کمیسیون پزشکی بین 10 تا 33 درصد باشد، فرد مشمول غرامت نقص مقطوع (عضو) می‌شود.
میزان این غرامت برابر است با 36 برابر مستمری از کارافتادگی کلی (یک سی‌ام حقوق ماهانه ضربدر سنوات خدمتی) ضربدر درصد از کارافتادگی و یک بار توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌شود.
برای دریافت غرامت نقص عضو پس از اظهارنظر کمیسیون پزشکی، می‌بایست از درگاه خدمات تامین اجتماعی در وب یا اپلیکیشن اقدام و در منوی مستمری‌بگیران، گزینه مربوطه را فعال کرد. در این قسمت امکان مشاهده افراد تحت کفالت، سوابق بیمه، نظریه کمیسیون پزشکی و درخواست تجدید نظر در آن وجود دارد. پس از این مرحله مدارک بیماری یا حادثه ناشی از کار که شامل گزارش حادثه تهیه شده توسط مراجع انتظامی، گزارش بازرس کار یا آرای صادره از سوی مراجع قضائی بارگزاری می‌شود. با اتمام فرآیند و تایید حکم، فرد می‌بایست شماره حسابی جهت دریافت غرامت اعلام کند.
کمک هزینه تامین اجتماعی برای غرامت دستمزد ایام بیماری
بیمه شدگانی که به علت بیماری یا آسیب‌های ناشی از حادثه، موقتا قادر به فعالیت نیستند و به تشخیص پزشک معالج نیاز به استراحت پزشکی دارند، از غرامت دستمزد ایام بیماری بهره‌مند می‌شوند. میزان غرامت برای هر روز ازکارافتادگی معادل دوسوم دستمزد روزانه برای افراد مجرد و سه‌چهارم دستمزد روزانه برای افراد متاهل است. دستمزد روزانه از متوسط حقوق 90 روز گذشته فرد محاسبه می‌شود.
برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری می‌بایست از طریق درگاه خدمات تامین اجتماعی در وب یا اپلیکیشن اقدام کرد و از مسیر بیمه‌شدگان، حمایت‌های کوتاه‌مدت درخواست خود را ثبت نمود. تاریخ شروع و خاتمه استراحت، نام پزشک معالج و کد نظام پزشکی و تصاویر تجویز پزشک معالج از جمله اطلاعات و مدارک مورد نیاز برای ثبت درخواست است. برای دریافت این تسهیلات بیمه‌شده نباید در زمان بیماری مشغول به کار باشد و به وی حقوق پرداخت شده باشد. همچنین قبل از شروع بیماری، رابطه بیمه شده و کارفرما قطع نشده باشد و در ایام بیماری نیز بازخرید نشده، استعفا نداده و یا اخراج نشده باشد.
کمک هزینه تامین اجتماعی برای اروتز پروتز
بیمه شدگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی و خانواده آنها، در صورتی که نیاز به استفاده از پروتز (اندام مصنوعی مثل دست مصنوعی، دندان مصنوعی و …) یا اروتز (وسایل کمک‌پزشکی برای بهبود عملکرد عضو دچار اختلال مثل عینک، سمعک، ویلچر و …) داشته باشند، می‌توانند با استفاده از این کمک‌هزینه، بخشی از هزینه خود را جبران نمایند.
مقدار کمک هزینه بستگی به نوع وسیله مورد استفاده تفاوت دارد. به عنوان مثال تعرفه کمک هزینه برای سمعک 1 میلیون و 260 هزارتومان، عینک طبی 300 هزار تومان و ولیچر 1 میلیون و 300 هزار تومان است. جدول اقلام پروتز و اروتز از این لینک قابل دریافت است.
برای دریافت کمک هزینه پروتز و اروتز می‌بایست از طریق درگاه خدمات تامین اجتماعی در وب یا اپلیکیشن اقدام کرد و از مسیر بیمه‌شدگان، حمایت‌های کوتاه‌مدت درخواست خود را ثبت و مدارک مورد نیاز (تصویر نسخه تجویز پزشک و فاکتور خرید) را بارگزاری نمود. پس از ثبت درخواست بسته به میزان کمک‌هزینه می‌بایست اصل مدارک به همراه وسیله پروتز یا اروتز خریداری شده جهت تایید پزشک معتمد یا شورای پزشکی ارائه شود.
بازپرداخت هزینه درمان
بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین اجتماعی و خانواده آنها با مراجعه به مراکز درمانی ملکی این سازمان از خدمات درمانی رایگان برخوردار هستند. جهت اطلاع از این مراکز و نوبت دهی آنلاین کلیک کنید. همچنین مراکز درمانی دولتی و طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی از هزینه درمان بیماران، سهم تامین اجتماعی را کم می‌کنند. با این وجود مراکز خصوصی و غیر طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی هزینه تمام‌شده را از بیمار دریافت می‌کنند.
بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تامین اجتماعی می‌توانند پس از استفاده از خدمات این مراکز، مدارک پزشکی (نسخه دستور پزشک برای خدمات درمانی، جواب یا گزارش خدمات انجام شده و …) به همراه صورتحساب و فاکتورهای درمانی را به کارگزاری‌های شعبه بیمه‌پردازی خود ارائه دهند و مابه‌التفاوت سهم تامین اجتماعی را دریافت کنند.
نظر خود را به اشتراک بگذارید